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　　到底是什么导致了性反转或性别“模糊”呢？

　　近日，浙江一位18岁女孩因为一直没有来过月经去医院就诊，一系列检查下来，发现女孩子宫和卵巢均发育不良，更让人惊讶的是染色体检查显示女孩的遗传学性别其实为男性。

　　女孩和家人对此不能理解，医生一番解释后才知道，该病为单纯性性腺发育不全综合征（又称46,XY单纯性性腺发育不全）。

　　骆医生

　　单纯性性腺发育不全综合征是一类罕见的性发育异常综合征，最早由Swyer报道，又称Swyer综合征。该病临床上主要表现为患者的染色体核型为46,XY，但却表现为女性外生殖器、第二性征发育不良。

　　该病的发病率大约为1/80000，由于发病率低，国内外对此病例的研究较少，导致临床医生对其的认识不足，容易误诊、漏诊，延误患者的治疗。所以对此病如何做到早发现、早诊断、早治疗，是当前临床医生需要去学习的。

　　本文通过介绍一例文献报道的46,XY单纯性性腺发育不全，希望能够对此病的诊断及治疗带来一定的帮助。

　　病例简介[1]

　　现病史：女顶点3000服用感受性患者，45岁，自述自己为足月顺产，发育较同龄人身高手脚偏大，智力正常。13岁乳房开始发育，14岁受到意外惊吓后，自觉乳房发育停止。16岁月经未来潮，当地医院诊断为“子宫发育不良”，未治疗。25岁结婚后性生活正常，乳房再次发育，未孕育，至今月经未来潮。

　　家族史：母亲月经正常孕3产3，40岁绝经。姨母原发性闭经，性生活正常，未孕育。

　　体格检查：身高173cm，体重85kg，腹围97cm，体质指数（BMI）28.4kg/m2。乳房发育程度Tanner IV期，乳房未触及包块。阴毛分布呈倒三角形，阴毛粗色深、卷曲，阴毛发育程度Tanner III期，大阴唇发育，小阴唇着色。

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　　检验：激素测定雌二醇、孕激素降低，黄体生成素、卵泡刺激素增高，睾酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮正常。

　　影像学检查：盆腔CT显示左侧轻度腹股沟疝，疑为睾丸组织，子宫体积较小，考虑发育不良，未见卵巢（图1A和B）。X线平片显示双手骨质增生、骨质疏松。

　　图1 （A）盆腔CT子宫小、未见卵巢；（B）盆腔CT示左腹股沟疝，疑为睾丸组织。

　　为进一步探究，对该患者行基因检测：染色体核型分析为46,XY（图2）。

　　图2患者染色体报告

　　知识点：

　　基因检测是诊断此病的一项重要检查，但是染色体核型为46,XY不仅限于46,XY单纯性性腺发育不全，还需与完全性雄激素不敏感综合征和46,XY-17d羟化酶缺乏症相鉴别：

　　这三类患者染色体核型均为46,XY，且外生殖器均为女性；

　　46,XY单纯性性腺发育不全患者有完整的发育不良的内生殖器，人工周期替代治疗有撤退性出血；

　　完全性雄激素不敏感综合征患者没有子宫和宫颈，雄激素分泌正常或稍高，人工周期替代治疗无撤退性出血；

　　46,XY-17d羟化酶缺乏症无乳房发育，雌激素分泌低下伴高血压、低血钾，且人工周期替代治疗无反应。

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　　本例患者因有乳房发育，且有发育不良的子宫、条索状性腺，染色体核型异常，检查时还有骨质疏松（多由性激素水平低下引起），符合46,XY单纯性性腺发育不良诊断。

　　46,XY单纯性性腺发育不良

　　46,XY单纯性性腺发育不良的诊断由于患者出生及年幼时表型为正常女性，不易发现异常，多在青春期因原发性闭经而就诊。患者的生长和智力一般正常，原发性闭经，青春期无第二性征发育，内外生殖器发育幼稚，成年后不孕育[2]，多有家族倾向。

　　▌什么原因导致“男性”发育出“女性”生殖器？

　　46,XY单纯性性腺发育不全是一种少见的基因突变性疾病，但目前仅有部分致病基因明确。

　　目前普遍认为是因为单基因突变或者染色体变异，美国顶点3000真实效果从而导致睾丸分化因子的缺陷，睾丸发育停滞于胚胎期，胚胎早期睾丸不发育，激素缺乏，使得患者未能向男性发育。中肾管退化不能发育为男性生殖器，而副中肾管却发育为输卵管、子宫以及外生殖器表现为女性。

　　近年来发现46,XY单纯性性腺发育不全与Y染色体上的SRY基因变异有关，占报道46,XY单纯性性腺发育不全的10%~15%[3]。

　　▌有哪些临床表现？

　　患者一般呈现女性表型，但第二性征无发育，青春期后有原发性闭经。促性腺激素水平升高，性激素水平低下，性腺呈条索状结缔组织。外阴为女性，虽存在输卵管、子宫和阴道，但发育不良。

　　一般而言，由于性激素的低下可造成骨骺闭合延迟，青春期之后骨骺可持续生长，表现为高身材，指距大于身高。

　　▌治疗

　　46,XY单纯性性腺发育不全的治疗主要分为三部分：

　　1.患者性别的选择

　　46,XY单纯性性腺发育不全患者染色体性别为男性，但外阴为女性，可行性生活。由于患者大多自幼按女性抚养，社会性别多为女性，一般建议继续维持女性性别生活。

　　2.切除发育不全的性腺组织

　　由于本病的条索状性腺恶变率高达20%~30%，是性发育异常中最易癌变的病种，故一旦确诊此病需尽早切除发育不良的性腺组织。

　　对于青春期及青春期以后确诊此病的患者，要保留子宫以备日后行赠卵辅助生殖。青春期以前确诊患者建议10岁前行预防性性腺切除。对于性腺活检发现恶性肿瘤者，需进行手术切除，并根据手术病理分级考虑是否进行放化疗。

　　3.性激素替代治疗

　　术后给予性激素替代治疗。青春期就诊患者早期诊断、切除发育不良的性腺组织后给予性激素替代治疗，疗效获益是非常巨大的。术后雌激素诱导患者青春期产生第二性征，促使患者月经来潮，促进患者子宫发育以便日后赠卵辅助生殖，并可防止骨质疏松，改善患者的生活。

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　　小结

　　46,XY单纯性性腺发育不全的早期诊断对于患者的治疗极为重要，主要包括影像学检查和基因检查。及时、规范的诊断和治疗，有利于降低患者恶性肿瘤的发生概率，同时促进患者的第二性征发育，争取辅助生殖机会。

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　　同时，对待此病患者应尊重患者隐私，注重医患沟通，充分心理疏导，并长期随访，预防肿瘤发生或复发，提高患者的生活质量。

　　参考文献：

　　[1]任艳阳. 46, XY单纯性腺发育不全一例报告并文献复习[D].大连医科大学,2019.

　　[2]王映霞,方超英,吴颖岚,等. 四例46,XY性发育异常病例报告及文献回顾[J]. 医学临床研究,2020,37（7）:971-975.

　　[3]刘瑛,刘东海,张耀东,董海云,王秀英.46,XY单纯性性腺发育不全合并地中海贫血1例[J].中华全科医学,2019,17（01）:161-163.